“看病难、看病贵”是国内民众的普遍抱怨。“看病难”与“看病贵”并存，仔细推敲起来，其中隐藏悖论。

按照常理来看，“贵”的商品和服务，通常不会为了得到它而排大队，也就是不会很“难”；反过来，人们要排大队才能得到的商品和服务，通常就是因为价格比较低廉。

医疗服务不是金融产品，既难且贵，内在逻辑何在？医疗服务具有不同于其他服务的特殊性。不过，与任何其他活动一样，医疗服务同样也要通过特定的体制，需要动员人力、物力、财力和技术资源来满足需要。由此可见，我国在动员医疗卫生系统资源来满足相应需求上肯定出了问题。

伪市场化
统计显示，从1978年至2005 年，我国医疗机构数增长了76%，卫生人员数增长了75%，床位增加了70%。但是同期，我国GDP 增长了50.5 倍，卫生总费用增长了约78 倍，其中个人现金支付的医疗费用增加了200 倍（见图）。

这就是说，我国卫生总费用的增长快于GDP 的增长，其中个人现金医疗开支的增加又快于卫生总费用的增加。但是，同期全国卫生机构、人员、床位的增长皆不超过1 倍。

更进一步说，我国的医疗资源，严重跟不上高速经济增长带来的对医疗服务需求的高增长。在医疗服务领域，还保留着非常鲜明的“短缺经济”的特征。

在医疗服务人力资源的配置上，从1978 年至2005 年，我国医生人数增加了88%，护士增加了2.3 倍；可是同期，本、专科医学专业人才招生增长了7.5 倍。2005 年， 全国医生人数还比1997 年减少了4.7 万人，但是同期全国累计毕业的高等医学专业人才有85.4 万人。

在需求猛增、供不应求的医疗服务部门，不但没有动员更多的人力资源进入，反而发生了“逆向动员”——医生人数有所减少。而在国民经济的其他部门，人们很难看到类似现象。

自2003 年开始，国内开始了关于医改的辩论。2003 年，香港中文大学教授王绍文撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长，其二是迷信市场。特别是“20 世纪90 年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也被逐步推向市场”，结果，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”。

  2005 年，国务院发展研究中心发表专项研究报告指出，改革开放以来，“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而“问题的根源在于市场化、商业化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。

2005 年，北京大学中国经济研究中心教授李玲也发表文章，认为中国高速的经济增长“没有直接给人们带来健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李玲的解释也如出一辙，“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场”。同年5 月，卫生部政策法规司负责人宣布，“市场化非医改方向”。

以上表明，专家、政府主管部门官员已就中国医疗卫生的现状达成了共识，这就是改革开放以来，中国医疗服务的体制现状已完成了“市场化”。在他们看来，由于医疗卫生的特殊性和规律，市场化医改路线必然失败。新医改的总方向，顺理成章就应该是反市场化之道的“政府主导”。

“看病难、看病贵”真的是医疗服务“市场化失败”之果吗？其实未必。从医院的体制特征上看，96% 的床位按非营利性机构注册。82.8% 的医院、95.1% 的床位、90.4% 的卫生人员（88% 执业医生）属于国有和集体医疗机构。

从人事控制上看，绝大多数医院院长是由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批。在服务准入上，新设医疗机构须经行政审批。在价格机制上，所有医疗服务、药品和用品价格都受行政管制。医疗机构从过去的“政府包办”变为现在的“包而不办”。

因此，中国的医疗服务完成“市场化”其实名不副实。真正的市场化是以价格机制动员和配置资源，开放市场准入，响应需求。

增大医疗供给
“特殊论”妨碍了医疗领域从自身的行业特点出发，借鉴其他行业和领域解决民生难题的成功经验。而所谓“市场化改革失败”的判断，是脱离现实状况的无的放矢，无助于推进政府管理机制的改革，也阻碍了医疗卫生领域通过恰当利用市场机制来增强我国医疗服务的资源动员能力。

“看病难”是过去“吃饭难、住店难、交通难”等一系列民生老大难中的“仅存硕果”；“看病贵”则是医疗服务准入不足、价格机制僵化的结果。政府对公共卫生投入严重不足，对普通医疗卫生服务“包而不办”，形成我国医疗卫生资源动员能力低下的病根。而普通医疗服务的准入管制不当与价格管制不当，是两大病灶。

目前，我国对医疗服务的准入管制仍存，医疗服务领域的开放度很低。在高端、中端医疗上，对境外大医院、民营综合医院的进入开放不足。

对医药的价格管制，影响到比价歪曲与医疗行为歪曲。医疗服务的劳动、技术、知识和判断在价格管制下不值钱，不能“以医养医”，于是逼出“以药养医”。老药品、老技术、老治疗项目相对便宜，而新的则贵——这是价格管制的有效对策。凡传统固有的老医疗技术，目前的收费与15 ～ 20 年前相比，在扣除了物价指数的影响因素之后，并没有变贵的趋势；令人咂舌的高收费项目无一例外，都是新医疗技术。

2001 年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》，把原先各地3 万种医疗项目，规范为不到4000 种。但就是以4000 种计算，按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，如何衡量也是一项非常庞大的工程。价管机关掌握医疗成本的“成本”，本身就非常高昂。

新医改就是要动员资源来满足服务保障与财务保障两方面需求。服务保障是动员专业人才、设备和其他资源，经由恰当的体制，提供有效的医疗服务。财务保障是由个人、家庭、社会和政府分别筹集资金，为治疗疾病、获得医疗服务提供支付保障。

发达国家经过多年积累，医疗服务资源已经得到了比较充分的动员，医疗体系的主要问题已经转变为如何保障医疗服务的财务支付保障。中国作为发展中国家，医疗的财务保障有问题，但即便解决了财务保障，也不等于自动实现了医疗的服务保障。

医疗保障，包括获得健康、治疗疾病的财务保障，也包括动员资源、满足日益增长的对医疗服务需要的供给保障。在财务保障方面，要综合考虑增加政府财力的现实性和可持续性，更要考虑整个政府系统的执行能力和监督能力。在动员资源方面，服务准入不足和相对价格失调，是最大的限制性因素，医改要有针对性强的改革措施。

公立医院，特别是大型医院，是我国医疗服务提供的主体。因为医疗需求的高涨是停不下来的，所以不管医改怎么改，做大做强才是院长们应该首要考虑的。

作者为北京大学国家发展研究院院长
（本文根据作者在北京大学—辉瑞中国医院管理高级课程项目上演讲整理而成）

(智行编辑：Cindy)